別記様式(第4条関係)

高山市図書館図書利用カード申込書兼障がい者サービス利用登録申請書

　太枠の中をご記入ください。
利用者番号	　	　	
申込日	　　　　年　　月　　日	電話	　	
ふりがな	　	　	FAX	　	
氏名	姓	名	電子メール	　	
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
住所	〒　　―	

手帳の種類	該当に○をつける	発行所	
身体障害者手帳(1級～3級)	　	　	
視覚障害　　　(身体障害者手帳1級～6級)	　	　	
戦傷病者手帳　(特別項症～第3項症)	　	　	
療育手帳　　　(A1及びA2)	　	　	
(備考)
1　この申込書を提出する際には、身体障害者手帳、戦傷病者手帳又は療育手帳を持参して係員に提示してください。
2　ご記入いただいた個人情報は、障がい者サービスのため利用し、この利用目的以外には利用しません。